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医疗事故赔偿协议书怎么写

来源:华律网 2019-03-30 40269 人看过
医疗事故赔偿协议书是就医疗事故赔偿事宜达成一致所签订的协议书,那么,医疗事故赔偿协议书该怎么写呢?本文华律网三中三将为您详细解答。

医疗事故赔偿协议书怎么写

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例三中三免费公开》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:   年龄:   性别:   籍贯   住 址:         

身份证号:       住院号:       

疾病诊断:                       

治疗结果:                       

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:       

三、 医疗事故原因:       

四、 赔偿数额

1、医疗费:    元;

2、误工费    元;

3、住院伙食补助费:    元;

4、陪护费:    元;

5、残疾生活补助费:    元;

6、残疾用具费:    元;

7、丧葬费    元;

8、被抚养人生活费:    元;

9、交通费:    元;

10、住宿费:    元;

11、精神损害抚慰金:    元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:    元(不超过2人)

合计:    

五、 赔偿款给付时间:    

六、 违约责任:                        

七、 其他

1、 出院处理:            

2、 如为死亡患者,尸体处理:            

3、 其他事项:                

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期: 年 月 日         日期: 年 月 日

证人

日期: 年 月 日

注:具体条款根据不同情况可以增减。

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